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Comunicado de Efeito Adverso

Medicamento - Consumidor

Comunicação de Suspeita de Efeito Adverso a Medicamento ou Desvio da Qualidade de Medicamento Confidencial - Consumidor.

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EFEITO ADVERSO

Efeito adverso é um resultado que ocorre durante ou após o uso clínico de um medicamento.

Nome da pessoa que sofreu o efeito adverso:
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Sexo:
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Data de Nascimento:
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Nome do Medicamento que causou o efeito adverso:
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Lote:
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Motivo da Prescrição:
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Dose Diaria:
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Início de Uso: DD/MM/AAAA*:
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Interrupção do uso: DD/MM/AAAA*:
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Data do aparecimento da suspeita do efeito adverso
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Descreva resumidamente o efeito adverso:
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Descreva brevemente a condição de saude antes do medicamento: *
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Tomou ou toma outros medicamentos? *
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Qual medicamento utilizado?
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A medicação suspeita do efeito adverso foi receitada pelo seu médico?
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Seu medico foi informado?
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DESVIO DA QUALIDADE

Qualquer alteração observada como cor, odor, sabor, turvação que possa ter relação com o efeito adverso.

Nome do Medicamento:
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Lote do Medicamento:
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Data de Validade:
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Nome/endereço:
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Descrição do desvio de qualidade:
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DADOS DO CONSUMIDOR

Nome(*)
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Email(*)
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Telefone(*)
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Data da Notificação:(*)
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Anti-SPAM(*)
Anti-SPAM
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